遼寧省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險省級統籌的實施意見

各市人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

為加快推進基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)省級統籌，根據《中華人民共和國社會保險法》等法律法規，以及《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和《國務院辦公廳關于印發“十四五”全民醫療保障規劃的通知》(國辦發〔2021〕36號)等文件精神，經省政府同意，結合我省實際，提出如下意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，落實積極應對人口老齡化國家戰略，緊緊圍繞遼寧全面振興新突破三年行動部署安排，按照政策統一規范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務的方向，推進基本醫保省級統籌，防范化解基金運行風險，確保醫?；鹬虚L期穩健可持續運行，增強醫療保障均衡性和可及性，更好保障人民群眾健康福祉。

2025年1月起，建立基本醫保省級統籌調劑制度，進一步壓實醫?；鸢踩\行市級主體責任，強化省級對全省基金的統籌調度和監督管理。利用3年時間，進一步規范籌資、待遇和支付等政策，逐步實現全省醫保政策標準統一。健全基金風險防控體系，全面加強基金監管，切實維護基金安全。持續優化醫療保障公共服務，不斷提升管理服務效能。

二、統一規范政策標準

(一)健全參保繳費政策

1.統一參保范圍和對象?；踞t保包括職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)和城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)。職工應當參加職工醫保。鼓勵無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員參加職工醫保。未參加職工醫保且未按規定享有國家其他醫療保障的公民依法參加居民醫保。

2.優化職工醫?；I資政策。堅持穩健持續、防范風險，科學確定籌資水平，職工醫保單位繳費費率原則上控制在7%—8%區間。單位繳費費率低于7%且無法維持基金收支平衡的市，應按規定上調費率；執行7%費率且基金運行平穩的市可維持不變，如基金運行出現風險，應按規定上調費率；執行8%費率的市，原則上保持費率穩定。職工個人繳費基數為本人上年度工資收入，用人單位繳費基數為職工個人繳費基數之和。

3.規范居民醫?；I資政策。居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合，個人繳費、政府補助標準按國家和省相關規定執行。

(二)規范待遇保障政策

1.合理確定醫保待遇標準。省級醫保部門根據參保人員醫療保障需求、基金收支情況和支撐能力等因素，規范全省基本醫保待遇保障政策標準，設立職工醫保和居民醫保待遇保障最低指導線并實施動態調整，逐步縮小地區間待遇差距。各市按要求完善住院及門診保障政策，科學合理確定起付標準、支付比例、年度最高支付限額等待遇標準，實施公平適度保障。

2.全面清理清單外政策。嚴格落實醫療保障待遇清單制度，各市未經批準不得新出臺超出清單授權范圍的政策，對以往出臺與清單不相符的政策措施，按照“誰制定誰負責，誰起草誰清理”的原則，堅決予以清理規范。

(三)規范醫保支付政策

1.統一醫保目錄及支付標準。規范職工醫保和居民醫保支付范圍，加強醫保目錄管理，嚴格執行全省統一的醫保藥品目錄、醫療服務項目目錄及支付標準，加快制定全省統一的醫保醫用耗材目錄及支付標準。持續優化調整醫療服務價格，完善醫保支付標準與藥品和醫用耗材集中采購價格協同機制。

2.持續推進醫保支付方式改革。規范醫保支付方式和結算機制，科學制定基金總額預算辦法，健全預算和結算管理制度。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。推行住院按病組、按病種分值、按床日等付費方式，逐步統一病組(病種)、權重(分值)等核心要素，提高基金使用效率。

三、建立省級統籌調劑制度

(一)設立職工醫保省級調劑金。省級調劑金主要用于調劑解決相關市參保人員年齡結構造成的潛在醫保基金運行風險；籌集對象為在職退休比高于全省平均水平且基金運行良好的市(包括省直醫保)，籌集規模按上年統籌基金征繳收入的一定比例確定。實行基金征收激勵約束機制，相關市上年統籌基金征繳收入增量部分的50%，在籌集基數中予以扣除；未經批準自行調整政策造成調劑金減少的，減少的部分要計算補齊。單位繳費費率高于7%的市，統一按照7%的費率折算后確定籌集基數。在職退休比低于1：1、完成上年統籌基金征繳預算且未來3年內有支付風險的市，可申請使用省級調劑金，分配規模為相關市上年0.5—1個月支付醫保待遇的統籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。

(二)設立職工醫保和居民醫保省級風險基金。省級風險基金主要用于化解相關市統籌基金累計結余不足以支付當期缺口而出現的風險；提取對象為全省各市(包括省直醫保)，提取規模按上年統籌基金收入的一定比例確定。當風險基金累計結余達到全省上年統籌基金3個月支付水平時，暫停提取。實行激勵約束機制，各市上年統籌基金收入增量部分的50%，在提取基數中予以扣除；未經批準自行調整政策或地方財政支出責任未落實到位造成風險基金減少的，減少的部分要計算補齊。統籌基金累計結余不足以支付當期缺口且已采取政策和管理手段不能有效解決的，以及其他符合省政府相關規定的市，可向省政府申請動用省級風險基金，動用規模原則上為該市上年1—2個月支付醫保待遇的統籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。

四、完善醫?；鸸芾碇贫?/p>

(一)規范醫?；鹗罩Ч芾怼８魇幸袑嵚男姓С鲐熑魏突鸸芾碡熑?，確保財政補助及時足額到位、醫保待遇按時足額支付。規范市級社會保險基金財政專戶管理，獨立設置醫保基金分戶，單獨建賬，?？顚Ｓ?。市級醫保、財政部門負責核算基金收支業務，按月編制基金用款計劃，報省級醫保、財政部門審核確認后執行。省直相關部門對市級醫?；饘嵭芯C合監管，推動實現醫?；饝毡M收，嚴格管控基金使用流向和額度，及時發現和處置基金管理使用不規范問題。

(二)加強醫保基金預算管理。醫?；痤A算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制，原則上不編制當年赤字預算，不編制基金歷年累計結余赤字預算。編制醫?；痤A算草案要綜合考慮本年經濟社會發展計劃、醫保事業發展計劃、醫保政策、財政補助政策以及上年基金預算執行情況等因素。省級調劑金和風險基金納入醫?；痤A算管理。各市要根據省級醫保、財政部門下達的預繳撥計劃編制“上級補助收入”和“上解上級支出”科目預算，編制省級調劑金和風險基金預算。各市醫保、財政部門要全面核實基礎業務數據，強化預算編制審核。

五、優化經辦管理服務

(一)提升經辦服務質效。統一全省醫保經辦政務服務事項和經辦規程，構建規范統一、上下貫通、服務優質、運行高效的醫療保障公共服務體系。推動醫保經辦政務服務事項省內通辦，大力推進服務下沉，持續提升異地就醫結算便利性。

(二)完善醫保信息系統。加快建設“標準全省統一、數據省級集中、網絡全面覆蓋”的醫保信息平臺，全面提升對公共服務、經辦管理、基金監管等業務的支撐作用。加強醫保數據治理和有序共享，提升一體化經辦、便捷化服務、智能化監管和科學化決策能力。強化醫保信息系統基礎設施建設，逐步推進醫保信息平臺省級集中部署。

六、健全風險防控體系

(一)防范基金運行風險。建立健全醫?；疬\行監測及風險評估預警機制，省級醫保、財政等部門定期開展全省基金運行風險評估，指導各市采取有效措施，積極防范化解風險。使用省級調劑金或動用省級風險基金的市，要及時調整籌資、待遇、支付政策，加強收支管理，嚴控基金超支。動用省級風險基金的市，要在2年內實現基金收支平衡，確?；鹬虚L期可持續運行。

(二)強化基金監督管理。加強醫保基金監管能力建設，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規范、法治高效的監管體系。完善醫保經辦機構內控制度，嚴格基金支出使用審核。加強定點醫藥機構協議管理，建立健全信用管理制度，強化部門聯合監管和協同治理，促進定點醫藥機構規范醫療服務和藥品經營行為。推進醫保基金飛行檢查、專項整治、日常監管、智能監控常態化，依法查處違法使用醫?；鹦袨?，切實維護醫?；鸢踩?。

七、組織保障

各地區、各部門要切實提高政治站位，落實責任分工，加強協同配合，精心組織實施，做好宣傳解讀，確?；踞t保省級統籌工作順利推進。省級醫保部門牽頭負責基本醫保省級統籌的政策制定和組織實施，做好省級調劑金和風險基金籌集提取、分配使用以及監督管理工作，會同有關部門對各市醫?；鹗罩嵭芯C合監管；省級財政部門牽頭負責基金預決算管理，做好省級社會保險基金財政專戶會計核算和資金劃撥等工作；稅務部門負責做好醫保費征繳等工作；人民銀行負責基本醫?；鹑霂?、計息和劃轉等工作；其他有關部門在各自職責范圍內負責做好醫?；鸨O管工作。各市要按照省統一部署，全面抓好貫徹落實，切實做好政策規范、基金清算、賬戶設置、流程優化以及信息化系統完善等工作，按規定及時上解省級調劑金和風險基金。

以往相關規定與本意見不一致的，以本意見為準。

遼寧省人民政府辦公廳

2024年8月9日