黑龍江省人民政府辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的實施意見

各市(地)、縣(市)人民政府(行署)，省政府各直屬單位：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》(國辦發〔2024〕38號)，持續鞏固拓展全民參保成果，夯實基本醫療保險制度根基，經省人民政府同意，結合我省實際，提出如下實施意見。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會及省第十三次黨代會和省委十三屆歷次全會精神，堅持以人民為中心的發展思想，圍繞幸福龍江、健康龍江建設，深入實施全民參保計劃，進一步健全基本醫療保險參保長效機制，明晰各方責任、落實依法參保，完善政策措施、鼓勵連續參保，提升服務質量、強化有感參保，形成政府主導、部門協同、基層動員、單位履責、個人盡責的共建共治共享格局，切實解決好群眾看病就醫的后顧之憂，讓廣大參保群眾擁有更多醫保獲得感、幸福感、安全感。

二、完善政策措施

(一)完善參保政策。全面放開放寬在常住地、就業地參加基本醫保的戶籍限制。推進中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫保和靈活就業人員、農民工、新就業形態人員在就業地參加職工醫保。鼓勵以學校為單位在學校所在地統一辦理參保登記手續，整體參保繳費，落實相關參保政策。抓好大學生參加居民醫保擴面工作。〔牽頭單位：省醫保局；責任單位：省教育廳、省財政廳、省稅務局，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

(二)完善籌資和待遇政策。結合實際穩步推進居民醫保繳費與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤，保持財政補助和個人繳費合理的比例結構。對特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等困難群眾參保按有關規定給予分類資助。落實從失業保險基金中支付領取失業保險金人員的職工基本醫保(含生育保險)費政策，并確保享受相應醫療保險、生育保險待遇。職工醫保個人賬戶可用于支付參保人員配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女等近親屬參加居民醫保、長期護理保險的個人繳費及已參保的近親屬在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人自付醫藥費用。適應就業形式多樣化，研究完善靈活就業人員參保繳費方式?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省財政廳、省民政廳、省人力資源社會保障廳、省農業農村廳、省稅務局，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

鞏固住院待遇水平，根據當地經濟社會發展水平和醫?；鸪惺苣芰?，穩步提升基本醫保門診保障水平。有條件的地區可將居民醫保年度新增籌資的一定比例用于加強門診保障，并向基層醫療機構傾斜，引導群眾在基層就醫?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省財政廳，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

(三)建立連續參保激勵和斷保約束機制。自2025年起，對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，提高1次大病保險最高支付限額，連續參保年數自參加2025年度居民醫保起計算。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年提高大病保險最高支付限額。連續參保激勵和零報銷激勵，每次提高限額均不低于1000元，累計提高總額不超過所在統籌地區大病保險原最高支付限額的20%。居民發生大病報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零。斷保之后再次參保的，連續參保年數重新計算，且每斷保1年，降低1次大病保險最高支付限額，斷保年數自2025年起計算，斷保約束累計降低總額不超過所在統籌地區大病保險原最高支付限額的20%?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省財政廳，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

自2025年起，除新生兒、醫療救助資助參保對象、當年退出現役軍人及其隨軍未就業配偶等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參?；蛭催B續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期3個月；其中，未連續參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎上增加變動待遇等待期1個月，參保人員可通過繳費修復變動待遇等待期，每多繳納1年可減少1個月變動待遇等待期，連續斷繳4年及以上的，修復后固定待遇等待期和變動待遇等待期之和不少于6個月。繳費參照當年參保地的個人繳費標準。參保人員已連續2年以上(含2年)參加基本醫保的，因就業等個人狀態變化在職工醫保和居民醫保間切換參保關系的，且中斷繳費3個月(含)以內參保繳費的，可按轉入地規定辦理基本醫保費補繳手續，補繳后不設待遇等待期?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省財政廳、省稅務局，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

三、加強參保擴面

(四)健全動員機制。健全省、市、縣、鄉、村五級聯動的參保動員機制，省、市、縣重點加強參保組織推動，鄉鎮(街道)、村屯(社區)重點發揮基層網格化管理優勢，做好入村、入戶參保動員。有條件的地區可探索以家庭為單位組織動員參保。對于人戶分離的未參保人員，常住地要加強參保動員，戶籍地落實找人的兜底責任。落實行業參保動員機制，教育、衛生健康、交通運輸、住房城鄉建設、司法行政、農業農村、退役軍人事務、郵政管理、殘聯等部門分別負責本行業領域參保動員工作，積極配合醫保部門開展參保數據比對，加強宣傳動員?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省教育廳、省司法廳、省住房城鄉建設廳、省交通運輸廳、省農業農村廳、省衛生健康委、省退役軍人事務廳、省郵政管理局、省殘聯，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

(五)強化宣傳引導。健全集中宣傳與常態化宣傳相結合的宣傳引導機制。每年9月在全省統一開展基本醫保全民參保集中宣傳活動，廣泛發動各級醫保部門、經辦服務機構、醫保服務站、定點醫藥機構、相關政府部門及企事業單位、社區(村屯)等開展宣傳動員，創新宣傳形式，豐富宣傳載體，擴大宣傳受眾面，提高宣傳吸引力和親和力，讓群眾充分了解政府投入情況以及基本醫保在抵御疾病風險、減輕醫藥費用負擔方面的積極作用，普及基本醫保人人盡責、人人享有的共建共享理念，引導公民增強自身健康第一責任人意識和依法維護參保權利、履行參保義務的意識，調動各類人群及時參保、連續參保的積極性。常態化解讀政策法規、告知辦事流程，傳播獲益案例，注重運用公益短信加強參保繳費提醒。依托社會力量，發揮志愿宣講員、形象大使等作用，培養一支懂醫保、有熱情、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省教育廳、省司法廳、省住房城鄉建設廳、省交通運輸廳、省農業農村廳、省衛生健康委、省退役軍人事務廳、省總工會、省郵政管理局、省殘聯，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

四、強化數據賦能

(六)建立參保數據庫。省醫保局建立全省全民參保數據庫，依托部門間數據比對、基層網格員核實、醫保經辦人員采集等方式，核實完善全省人口基本信息和參保繳費信息，實行“一人一檔”管理，精準掌握全省常住人口、戶籍人口、參保人員、未參保人員等參保工作底數，并定期按行業和行政區劃層層推送至基層開展精準動員參保。持續做好重復參保治理，優化新增參保登記，提升參保質量?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省教育廳、省公安廳、省營商環境局，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

(七)加強信息共享。醫保部門要加強與公安、營商環境部門和行業部門數據共享，為擴大參保覆蓋面和治理重復參保提供數據支撐。各有關部門與醫保部門在符合國家數據安全管理和個人信息保護有關規定的前提下，依托省政務數據共享平臺等渠道，及時共享公民出生、死亡和戶口登記、遷移、注銷等信息，以及醫療救助對象、在校學生、各行業就業人員、企業設立變更注銷、基本養老保險、醫療保險等有關信息?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省教育廳、省公安廳、省民政廳、省司法廳、省人力資源社會保障廳、省住房城鄉建設廳、省交通運輸廳、省農業農村廳、省衛生健康委、省退役軍人事務廳、省市場監管局、省稅務局、省營商環境局、省郵政管理局、省疾控局、省殘聯，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

五、優化管理服務

(八)大力提升服務能力。落實“出生一件事”集成化辦理，優化新生兒參保繳費流程，完善新生兒憑出生醫學證明參保等服務，促進監護人為新生兒在出生當年參保。醫保部門和稅務部門要豐富參保繳費方式，推進參保繳費線上“一窗通辦”、線下“一廳聯辦”，拓展個人繳費及醫保權益給付查詢渠道，為參保人員提供線上線下多樣化、便捷化的參保繳費等服務。進一步健全醫保經辦服務網絡，打造“15分鐘醫保便民服務圈”。發揮商業銀行、商業保險機構等網點作用，延伸繳費、查詢、宣傳等服務。健全完善個人信息授權查詢和使用機制，助力參保人員在購買商業健康保險等方面獲得便捷服務?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省公安廳、省人力資源社會保障廳、省衛生健康委、省稅務局，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

(九)切實改善就醫體驗。加強定點醫藥機構管理，促進醫藥機構規范服務行為，增強醫藥服務可及性。提高村衛生室醫保定點覆蓋率，實行實時結算，方便農村居民就近看病就醫，更好推進分級診療。市(地)醫保部門會同衛生健康部門結合本地基層用藥特點推進村衛生室合理配備集中帶量采購藥品和醫用耗材，由鄉鎮衛生院或縣域醫共體“中心藥房”統一調配，實行“零差率”銷售。加強定點醫藥機構和醫?；鹗褂贸B化監管，加大對欺詐騙保等違法違規行為的整治力度，用好醫?；?，減輕群眾醫藥費用負擔。各級醫保經辦機構和定點醫藥機構大力推動醫保碼(醫保電子憑證)、社會保障卡(含電子社?？?、移動支付等數字化醫保服務應用?！矤款^單位：省醫保局；責任單位：省人力資源社會保障廳、省衛生健康委，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)〕

六、強化協同聯動

(十)強化部門聯動。各有關部門要按照職責分工，強化系統聯動，共同推動參保擴面。醫保部門要統籌做好參保動員、預算編制、基金收支、轉移接續、宣傳解讀、基金管理和監督等工作，與公安、統計、營商環境等部門加強配合，做好參保人員信息與人口數據比對和斷保、漏保人員排查。人力資源社會保障部門與醫保部門協同做好參保登記工作和公益性崗位人員參保動員，共同支持社會保險業務協同聯動，做好領取失業保險金人員繳納職工基本醫保(含生育保險)費工作。稅務部門做好征收工作和繳費服務，及時回傳繳費信息，加強與醫保部門數據比對和繳費對賬，協助做好參保動員。財政部門按職責對基本醫?；鸬氖罩?、管理情況實施監督，審核并匯總編制基本醫?；痤A決算草案，按規定安排財政補助資金并及時撥付到位。教育部門加強與醫保部門工作協同與數據共享，配合醫保部門組織指導各級各類學校做好參保動員、政策宣傳等工作，各級各類學校不得以任何形式強制或變相強制學生購買商業保險產品。衛生健康部門合理編制區域衛生規劃，促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局，與醫保部門協同加強醫療機構行為監管，促進合理診療、合理檢查、合理用藥、規范計費收費。醫保部門加強與衛生健康部門聯動，推動醫療費用增長合理有度且與經濟社會發展水平、醫?；I資水平和群眾承受能力相適應。醫保部門加強與民政、衛生健康等部門聯動，動員引導社會力量依法規范參與醫療救助活動。醫保部門會同金融監管、總工會等有關部門推動基本醫保與商業保險、職工醫療互助有序銜接和協同發展，完善多層次醫療保障。其他相關部門按照全民參保工作聯席會議制度協同做好參保工作?！彩♂t保局、省教育廳、省公安廳、省民政廳、省司法廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳、省住房城鄉建設廳、省交通運輸廳、省農業農村廳、省衛生健康委、省退役軍人事務廳、省國資委、省市場監管局、省稅務局、省統計局、黑龍江金融監管局、省營商環境局、省郵政管理局，省總工會、省殘聯按職責分工落實〕

七、組織保障

把堅持和加強黨的領導貫穿于基本醫保參保各方面和全過程。各市(地)、縣(市)人民政府(行署)要高度重視，采取有效措施，落實全民參保屬地責任，扎實推進參保擴面。各級醫保部門全力抓好參保工作，鞏固擴大參保覆蓋面，不斷提高參保質量。各統籌地區要圍繞參保政策、激勵約束、組織動員、部門協同、數據賦能、宣傳引導等方面抓好貫徹實施，逐步規范并合理調整有關政策，加強精準測算，確保各項措施平穩落地，保障基金運行安全平穩可持續。各地在參保擴面中要防止“一刀切”和層層加碼，避免增加基層負擔。各地按規定落實經費保障政策，有條件的可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵。省財政廳、省醫保局將各市縣參保工作等績效情況作為分配中央財政醫療服務與保障能力提升補助資金(醫療保障服務能力建設部分)的調節系數?！彩♂t保局、省財政廳，各市(地)、縣(市)人民政府(行署)按職責分工落實〕

黑龍江省人民政府辦公廳

2024年9月30日